Em 11 de março de 2026, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça julgou os recursos do Tema Repetitivo 1.295. A tese firmada é direta: “É abusiva a limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar — psicologia, fonoaudiologia, fisioterapia e terapia ocupacional — prescritas ao paciente com Transtorno do Espectro Autista — TEA.”

Por se tratar de tema repetitivo, a decisão tem relevância nacional para a aplicação uniforme da questão jurídica julgada. Ainda assim, é importante compreender exatamente o que foi decidido e evitar conclusões além da tese.

O que a tese afasta

O plano não pode estabelecer um teto numérico para as sessões das quatro categorias indicadas quando prescritas ao paciente com TEA. O STJ considerou ilegal a limitação quantitativa, destacando a vedação de limite financeiro à cobertura e a evolução da regulamentação da Agência Nacional de Saúde Suplementar.

O julgamento também registrou que, desde 1º de agosto de 2022, a ANS excluiu expressamente limites de sessões das diretrizes do rol por meio da RN nº 541/2022.

O que deve constar da documentação

Uma prescrição clara facilita a análise assistencial. Deve ser legível, identificar paciente e profissional e descrever as terapias indicadas. Quando clinicamente pertinente, frequência, duração estimada, justificativa e objetivos terapêuticos ajudam a evitar ambiguidades.

Também é útil conservar:

  • carteirinha e contrato ou condições gerais do plano;
  • pedido e relatório do profissional assistente;
  • plano terapêutico e atualizações periódicas;
  • protocolos de atendimento;
  • resposta escrita e motivada da operadora;
  • indicação de prestadores e datas oferecidas;
  • comprovantes de pagamento, quando houver despesa particular.

Em caso de recusa ou redução, solicite a justificativa específica. Expressões genéricas como “limite contratual” ou “diretriz de utilização” devem ser confrontadas com o procedimento efetivamente prescrito e com a tese aplicável.

Rede credenciada e disponibilidade

A inexistência de teto de sessões não significa liberdade irrestrita de escolha de qualquer profissional com reembolso integral. A operadora pode organizar rede, desde que garanta atendimento adequado e no prazo regulatório. Se a rede não tiver disponibilidade, o beneficiário deve contatar a operadora, pedir alternativa e guardar o protocolo.

A indicação de prestador fora da rede, o custeio direto ou o reembolso podem depender do contrato, da área de abrangência, da indisponibilidade demonstrada e das providências tomadas junto à operadora.

Limites do Tema 1.295

O Tema 1.295, cujo acórdão foi publicado em 2026, trata especificamente da abusividade da limitação quantitativa de sessões de psicologia, fonoaudiologia, fisioterapia e terapia ocupacional prescritas ao paciente com TEA. Ele não resolve, sozinho, todas as controvérsias sobre método, local de atendimento, reembolso ou escolha de prestador.

Em julgados específicos divulgados no Informativo 892, o STJ reconheceu como obrigatória a cobertura de musicoterapia, equoterapia e hidroterapia prescritas para o tratamento do TEA. Quanto à musicoterapia, a orientação considera a prescrição do médico assistente e a realização por profissional de saúde especializado. Essa conclusão tem fundamentos próprios e não deve ser apresentada como simples ampliação automática do Tema 1.295 a qualquer método ou prestador.

Canais de registro

Depois do contato com a operadora, a demanda pode ser registrada na ANS, com o número do protocolo. Em situações clínicas sensíveis, o prazo e o risco assistencial devem ser documentados pelo profissional responsável, sem prometer qual será a solução administrativa ou judicial.

Fontes centrais: STJ — Tema Repetitivo 1.295: situação e acórdão; STJ — Informativo 892: pesquisa oficial; ANS — fim dos limites de sessões desde 01/08/2022: gov.br/ans.

Aviso importante: O alcance da cobertura depende da prescrição, do contrato, da regulação e das circunstâncias. Não há promessa de custeio. Informações institucionais: https://rrd.adv.br/ | WhatsApp institucional: https://wa.me/553235613030.

Autoria: Rodrigo Raimundo Dutra — OAB/MG 94.782; Raphaela Raimundo Dutra — OAB/MG 125.431.

Nota de atualização: confirmar a situação processual e o texto oficial do Tema 1.295, bem como normas da ANS e controvérsias sobre terapias não abrangidas.