Primeiro: identifique exatamente o que foi solicitado

“O plano negou” pode descrever situações muito diferentes: recusa de um exame, demora para autorizar cirurgia, ausência de prestador na rede, limitação de sessões, indicação de técnica não prevista no contrato, alegação de carência ou pedido de reembolso. Antes de contestar, reúna a solicitação do profissional de saúde e identifique o procedimento, medicamento, material, local e prazo clínico envolvidos.

Um relatório médico útil não é apenas uma frase dizendo que o tratamento é necessário. Conforme o quadro, ele pode explicar diagnóstico, histórico, riscos da demora, alternativas já utilizadas, objetivo terapêutico e razão da indicação. A operadora, por sua vez, deve informar de forma clara o tratamento dado à solicitação. A Resolução Normativa ANS nº 623/2024 reforça transparência, rastreabilidade, tempestividade e resolutividade no atendimento.

Guarde o protocolo e a resposta da operadora

Registre a solicitação em canal oficial e guarde número de protocolo, data, horário, nome do atendente e arquivos enviados. Se a resposta for verbal, peça sua formalização pelo meio disponibilizado pela operadora. Não aceite como conclusão definitiva expressões genéricas como “em auditoria” ou “em processamento”.

Pelas orientações da ANS sobre a RN nº 623/2024, a resposta a uma solicitação assistencial deve ser imediata quando isso for possível. Se não for, há prazo de até cinco dias úteis para resposta, sem que esse prazo amplie os limites menores existentes para realização do atendimento. Urgência e emergência exigem tratamento próprio e não devem ser submetidas a uma espera administrativa incompatível com a situação clínica.

É importante separar prazo de resposta da operadora e prazo para a efetiva realização do serviço. A resposta “autorizado” não resolve o problema se o atendimento não for disponibilizado dentro da rede e no período aplicável.

Confira cobertura, segmentação e carência

A análise começa pelo tipo de plano e pelo contrato. Um plano pode ser ambulatorial, hospitalar, com ou sem obstetrícia, odontológico ou combinar segmentações. A abrangência geográfica e a rede também influenciam a forma de atendimento.

Depois, verifique data de contratação ou adaptação, carência, Rol da ANS e legislação. Desde a Lei nº 14.454/2022, o Rol funciona como referência básica, e tratamento não listado deve ser examinado pelos critérios legais, como evidência científica e recomendações técnicas. “Não está no Rol” não encerra automaticamente a análise, mas também não torna todo método obrigatoriamente coberto.

Nos planos sujeitos às regras atuais, a ANS informa limites máximos de carência de 24 horas para urgência e emergência, 300 dias para parto a termo e 180 dias para as demais situações, ressalvadas hipóteses e condições específicas. Planos antigos, doenças ou lesões preexistentes e contratos coletivos podem exigir exame mais detalhado.

Prazos máximos de atendimento não são todos iguais

Cumprida a carência e havendo cobertura, a ANS estabelece prazos diferentes: atendimento imediato para urgência e emergência; três dias úteis para exames laboratoriais; sete para consulta básica; dez para várias terapias; 14 para outras especialidades; e 21 para alta complexidade e internação eletiva.

Esses prazos garantem acesso a algum profissional ou estabelecimento apto da rede, e não necessariamente ao médico específico de preferência do beneficiário. Quando não houver prestador disponível, as regras da ANS preveem providências da operadora que variam conforme a situação e a área de abrangência. Guarde também as tentativas de agendamento, nomes dos prestadores consultados e datas oferecidas.

Como registrar uma NIP na ANS

Se a demanda não for resolvida diretamente, é possível registrar reclamação na Agência Nacional de Saúde Suplementar. Tenha em mãos os dados do plano e o protocolo da operadora. A reclamação gera uma Notificação de Intermediação Preliminar — NIP — enviada à empresa.

Segundo a ANS, a operadora tem cinco dias úteis para responder ao consumidor nas demandas assistenciais e dez nas não assistenciais. A NIP é intermediação administrativa; não é processo judicial e não substitui atendimento médico urgente.

O consumidor deve acompanhar o fluxo e informar se o problema foi solucionado. Se a operadora mantiver a negativa, preserve sua resposta e os documentos enviados à Agência.

Quando a análise precisa ser individual e rápida

Risco de agravamento, internação, continuidade de tratamento, deficiência, material cirúrgico ou medicamento específico não devem ser resolvidos com fórmulas prontas. A urgência precisa estar documentada, e a análise depende de contrato, prescrição, evidência, carência e histórico.

Nenhum conteúdo geral garante autorização ou medida judicial. Se o tempo clínico for incompatível com o fluxo administrativo, as providências exigem avaliação individual.

Checklist de documentos

  1. Carteirinha, contrato e condições gerais do plano.
  2. Pedido, prescrição e relatório clínico atualizados.
  3. Exames e histórico do tratamento, quando relevantes.
  4. Protocolo, data e canal de cada contato.
  5. Justificativa formal da negativa ou da demora.
  6. Tentativas de agendamento e resposta da rede.
  7. Registro e andamento da NIP, se utilizada.
  8. Recibos e notas fiscais, se houve desembolso.

Perguntas frequentes

Todo tratamento fora do Rol da ANS pode ser negado?

Não existe resposta automática. O Rol é referência básica, e a Lei nº 9.656/1998, alterada em 2022, prevê critérios para análise de tratamento não listado. Prescrição, evidência, recomendações técnicas, contrato e circunstâncias precisam ser avaliados.

A operadora pode responder apenas “em análise”?

A RN nº 623/2024 exige informação clara e resposta conclusiva nos prazos aplicáveis; expressões genéricas não devem servir apenas para encerrar o prazo.

A NIP é uma ação judicial?

Não. É um procedimento administrativo de intermediação da ANS, iniciado após a reclamação do consumidor.

Urgência e emergência têm o mesmo prazo de uma cirurgia eletiva?

Não. A ANS indica atendimento imediato para urgência e emergência, observadas a cobertura, a segmentação e as regras de carência aplicáveis.

Posso escolher qualquer médico e exigir que o plano pague?

Não necessariamente. Os prazos da ANS se referem à garantia de atendimento por prestador apto, e não, em regra, à escolha de profissional específico. Reembolso e atendimento fora da rede dependem do contrato e das circunstâncias.

Fontes oficiais primárias

Canais institucionais

RRD | ADVOGADOS — Rodrigo Raimundo Dutra, OAB/MG 94.782; Raphaela Raimundo Dutra, OAB/MG 125.431.

Site institucional: https://rrd.adv.br/ | WhatsApp institucional: https://wa.me/553235613030.